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           O transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) era considerado, há cerca de uns 15 anos, uma doença bastante rara; de fato, estudos da década de 1950 apontavam para uma prevalência de cinco pacientes para cada 10.000 pessoas (ou 0,05%). Não foi senão depois de um amplo estudo epidemiológico americano, o ECA (Epidemiological Catchment Area Study), que os psiquiatras e os meios de comunicação em geral passaram a dar maior importância ao TOC e às doenças relacionadas a essa condição. Este estudo encontrou uma taxa de prevalência de 2,5% para o tempo de vida (lifetime prevalence),1 fazendo do TOC o quarto transtorno psiquiátrico mais comum, sendo precedido apenas, em ordem de freqüência, por fobias, abuso e dependência de drogas e depressão maior. Tratando-se de um estudo epidemiológico muito amplo, que se utilizou de uma entrevista rigidamente estruturada (DIS - Diagnostic Interview Schedule) aplicada por entrevistadores leigos, não faltaram críticas aos resultados do ECA, que teria, segundo muitos especialistas, superestimado a prevalência de algumas doenças, em particular das fobias e do TOC. De fato, estudos mais recentes, como o de Stein et al,2 compararam o resultado de entrevistas feitas por examinadores leigos com a avaliação diagnóstica realizada por médicos especializados (que reavaliaram os mesmos pacientes), e os resultados foram muito discrepantes. A prevalência de TOC, para o último mês, foi de 3,1%, de acordo com os avaliadores leigos, e de 0,6%, de acordo com os especialistas (outros 0,6% teriam sintomas obsessivo-compulsivos subclínicos); os leigos tenderiam, segundo esses autores, a superestimar a prevalência do TOC a partir do relato de preocupações excessivas (rotuladas erroneamente como obsessões) e de fenômenos sem maiores repercussões para a vida das pessoas.           

           Mesmo considerando essa estimativa de 0,6% (prevalência para o último mês), o TOC deve ser considerado uma doença de grande importância para a saúde pública, seja pelos prejuízos sociais que acarreta, seja pelo sofrimento que causa aos pacientes e às suas famílias.

           Recente publicação da Organização Mundial da Saúde (OMS) abordou os custos do TOC em termos de gastos diretos e indiretos com a doença; os últimos incluindo incapacidade para o trabalho, impacto sobre a família, aposentadoria precoce e assim por diante. A OMS, em colaboração com o Banco Mundial e a Harvard University, incluíram o TOC na lista das dez doenças (de todas as especialidades) que maior impacto têm sobre a incapacitação social (The Global Burden of Disease3). Em amostra clínica de 105 pacientes brasileiros, estudada para o presente trabalho,4 30% encontravam-se inativos em conseqüência da doença, sem trabalhar ou estudar.

           De grande importância é o estudo de Dupont et al,5 que conclui que aproximadamente 2% dos suicídios nos Estados Unidos (em um total de 31.000, em 1990) podem ser atribuídos ao TOC, com ou sem condições co-mórbidas.

           O TOC parece atingir igualmente homens e mulheres, ao contrário do que ocorre com a maioria dos transtornos ansiosos, como o transtorno de pânico e o de ansiedade generalizada, que são muito mais freqüentes em mulheres. Segundo alguns autores, o TOC teria início mais precoce entre os homens, sendo assim diagnosticado de forma mais freqüente para o sexo masculino, nas amostras referentes às populações infantil e adolescente.

           No presente estudo com 105 pacientes,4 encontrou-se uma média de idade de 19,0 anos (DP=10,5) para o início dos sintomas; os homens tiveram início mais precoce (média: 16,2 anos, DP=8,6) em relação às mulheres (21,5 anos, DP=11,5). É interessante notar que esses dados alinham-se em conformidade aos de Rasmussen & Eisen,6 (média de idade de início: 20,9, DP=9,6; homens = 19,5, DP=9,2; e mulheres = 22,0, DP=9,8).

Aspectos transculturais

           A maioria dos estudos epidemiológicos realizados em todo o mundo converge em apontar para as mesmas taxas de prevalência do TOC.7 Mais ainda: a notável consistência nas taxas de prevalência, idade de início e comorbidade, entre os estudos, dá suporte à validade e à universalidade do quadro clínico do TOC.

           Recentemente cotejou-se a fenomenologia clínica de 105 pacientes,4 de amostra clínica composta predominantemente por pacientes ambulatoriais atendidos na Escola Paulista de Medicina (Unifesp) em São Paulo, com o quadro clínico descrito por autores de diversos países e diferentes culturas (Índia, Inglaterra, Israel, Estados Unidos, Uganda, Egito, Japão, Dinamarca, Espanha). Em todos os trabalhos revistos, assoma a importância das obsessões de contaminação e agressão, assim como a freqüência das compulsões de limpeza e verificação. Impressiona a semelhança dos sintomas, em todas as culturas e regiões geográficas, quanto à forma e ao conteúdo: rituais de lavagem, preocupação com demarcação de limites (fechar portas, janelas, não pisar em riscas, saltar sobre divisões nas calçadas etc.), obsessões e compulsões de ordem e simetria, colecionamento, medo de impulsos agressivos e sexuais, escrúpulos morais, exagero do sentimento de responsabilidade (e a culpa subseqüente), exagero do sentimento de fragilidade (medo de doenças, contaminações etc.), pensamento mágico (em que o pensar equivale a agir), necessidade de anular magicamente as "conseqüências" dos pensamentos obsessivos etc.8

           É interessante observar que já Esquirol,9 em 1838, no primeiro caso de TOC descrito na literatura psiquiátrica (com o nome de monomanie raisonnante), o de Mme. F., permite identificar quase todos os principais sintomas da doença, hoje tidos como universais: obsessões de agressão (medo de furtar e de prejudicar os outros); obsessões de contaminação (preocupação de não encostar as mãos ou as vestes em nada que possa "sujá-las"); escrúpulos (preocupação excessiva em jamais se enganar nos cálculos para não prejudicar seus fregueses e não reter nada que pertença aos outros); dúvidas patológicas (tem que perguntar à criada repetidamente se de fato fez o que devia). As compulsões são também as mesmas encontradas atualmente e em todas as culturas estudadas: compulsões de limpeza e lavagem (lava suas mãos a grande eau, cria rituais para o ato de banhar-se, sacode as vestes para se limpar da "sujeira"); rituais de verificação (checa repetidamente se as vestes estão limpas, se nada ficou retido nas dobras); compulsões de contar (conta, em voz alta, o número de vezes em que repete certos gestos, até que atinja o "suficiente"); compulsões de ordenação/simetria ("antes de escrever, sacode o papel, alinha as penas de escrever, ordena a escrivaninha").             

            Nesse primeiro caso da literatura, Esquirol já descreve duas características marcantes da doença - embora nem sempre presentes em todos os casos -, a crítica e a resistência: "Mme F. não perde a razão em nenhum momento ("Elle ne deraisonne jamais"); reconhece o ridículo de suas apreensões, o absurdo de suas precauções. Não só faz esforços para vencê-las, mas busca os meios mais desagradáveis que ela crê que possam ajudá-la a triunfar sobre suas apreensões e precauções". Cumpre notar que, nesse caso "princeps" da literatura, já aparece a mescla dos conceitos do "sujo" e do "imoral", equivalentes à sujeira física ("extensa") e à sujeira "moral" (o impulso de roubar, de ofender). No TOC, os conceitos de sujeira física e moral tornam-se inextricáveis e muitas vezes intercambiáveis. Já antes dos alienistas do século XIX, Shakespeare havia descrito, na "Tragédia de Macbeth" (circa 1606), os rituais de lavagem de Lady Macbeth, como método para esconjurar a culpa: "Sai, mancha maldita!... Sai, estou dizendo!... Uma! Duas! (...) Estas mãos nunca ficarão limpas? (...) Todos os perfumes da Arábia não poderiam purificar esta mão!" Lady Macbeth busca, pela lavagem das mãos, recompor a pureza perdida; renova inutilmente a lavagem das mãos, porque a sujeira e a limpeza têm os seus limites, mas, para o obsessivo, a pureza e a impureza (morais) não os têm.10

           Autores como von Gebsattel11 (1938, tradução de 1967) e Straus10 chamam a atenção para o fato de que o mundo do obsessivo está constituído por forças contrárias à forma; tudo se deforma, degrada-se e precisa ser repetidamente ordenado, refeito ou purificado. A esse mundo, em que os objetos ganham sentido, von Gebsattel chama de "contramundo pseudomágico". Perde-se o que é inócuo e natural. Preso no passado, sem concluir sua tarefa (já Janet12 falava da impossibilidade do obsessivo chegar ao fim ou do "sentimento de incompletude"), o obsessivo está, não obstante, em constante e atormentada ação. Repetem-se, nas descrições de autores dos mais variados países e culturas, as características:

a. a vivência do anancástico. A palavra grega "ananké" significa, ao mesmo tempo, força e fatalidade. Os pacientes obsessivo-compulsivos sentem-se arrastados por uma força, pela sua inevitabilidade e pela impossibilidade de resistir (ainda que tentem) aos sintomas;

b. o paradoxo de saber que o anancástico (o necessário) é, ao mesmo tempo, desprovido de sentido;

c. a constante atividade alia-se à impossibilidade de chegar ao fim, sendo o objetivo inatingível (como no mito de Sísifo, sabe-se, a priori, que a meta é impossível). Barra-se o acesso ao futuro pelo estancamento no passado, paralisação que coexiste com a compulsão do agir incessante;

d. a repetição ritual das tarefas, sempre as mesmas (limpeza, verificações, arranjos simétricos), pelas quais se buscam a perfeição e a exatidão (ou, na linguagem dos autores atuais, o "just right").

           Entre os trabalhos mais recentes que estudam a sintomatologia do TOC em diferentes culturas (posteriores à revisão feita em trabalho de 1994),4 encontra-se o de Abdel-Khalek & Lester,13 comparando o quadro clínico de estudantes do Kwait e dos Estados Unidos, que conclui a respeito da convergência dos sintomas.          

           Os temas de sujeira e contaminação foram igualmente os mais encontrados em um estudo realizado na Turquia.14 O mesmo foi encontrado na África do Sul,15 na Dinamarca16 e em Cingapura.17

           Estudando a síndrome de Tourette, condição associada ao "espectro" obsessivo-compulsivo, em revisão sobre aspectos transculturais, Staley et al18 concluíram que a doença "é universal, tem características clínicas semelhantes e muito provavelmente o mesmo substrato biológico".

            Em resumo, as obsessões de contaminação e agressão, assim como as compulsões de limpeza e verificação, têm se mostrado como sintomas universais do TOC, independentes de diferenças geográficas, históricas, étnicas, culturais e econômicas. A influência da cultura mostra-se apenas na moldagem de certos sintomas, como as obsessões de agressão, que assumem a forma de blasfêmias e sacrilégios nas sociedades religiosas, e na maior ênfase nas obsessões de cunho sexual, nos países em que a expressão da sexualidade é mais coibida.

           A uniformidade dos sintomas faz supor, de fato, um substrato biológico comum e aponta para a importância de estudos que pesquisem a gênese dos sintomas na evolução da espécie, em comparação com comportamentos similares de outras espécies (abordagem etológica).

RESUMO

Os problemas relacionados ao diagnóstico de transtorno obsessivo-compulsivo têm sido analisados por terapeutas comportamentais preferencialmente a partir dos conceitos de fuga e esquiva. As propostas de tratamento decorrentes deste tipo de análise envolvem basicamente procedimentos de exposição aos estímulos desencadeantes de ansiedade e/ou obsessões. Este trabalho parte da premissa de que os padrões de resposta envolvidos neste tipo de quadro abarcam outras contingências além da fuga-esquiva de estímulos ansiogênicos. São considerados, sob essa perspectiva, diversos eventos do ambiente que podem contribuir para a instalação e manutenção do problema, tais como o reforçamento social, esquiva de tarefas e condições de privação e estimulação aversiva. A partir da análise destas possíveis contingências, são apresentadas algumas propostas alternativas aos procedimentos usualmente preconizados para o manejo do comportamento obsessivo-compulsivo, envolvendo principalmente a alteração de contingências no ambiente natural e na relação terapêutica.

Palavras-chave: Transtorno obsessivo-compulsivo, Comportamento obsessivo-compulsivo, Análise de contingências, Terapia analítico-comportamental.

A terapia comportamental tem sido reconhecida pela efetividade no tratamento de problemas associados ao diagnóstico de transtorno obsessivo-compulsivo5 – TOC (Bouvard, 1995; March, 1995; March & Leonard, 1996; Greist, 1998; Goodman, 1999). Os bons resultados obtidos no tratamento de clientes a ela expostos têm conferido um crédito importante às técnicas comportamentais - principalmente àquela denominada ‘exposição com prevenção de respostas’ (EPR). Esse fenômeno não é recente; a técnica remonta à década de 60, quando Victor Meyer (1966) apresentou as primeiras propostas que visavam a habituação do indivíduo às situações ansiogênicas e ao subseqüente bloqueio da resposta de esquiva. Desde então, pesquisadores ligados à terapia comportamental têm desenvolvido estudos que buscam avaliar, comparar e aprimorar elementos específicos da EPR para TOC, resultando em um conhecimento aprofundado acerca da aplicação e especificidades da técnica (para revisão de literatura, ver Vermes, 2000).

Na literatura especializada, entre os temas estudados, encontram-se discussões a respeito do setting terapêutico mais adequado, a participação de familiares durante o procedimento, comparações entre exposição gradual e inundação (flooding), prevenção de respostas total ou parcial, automonitoração e exposição assistida, exposição em grupo e individual (Vermes, 2000). Esses conhecimentos têm oferecido aos terapeutas a possibilidade de utilização da técnica com bastante refinamento, proporcionando em muitos casos maior efetividade no tratamento.

Por outro lado, sem negar a importância desses dados, alguns estudos lembram do número de indivíduos que não se engajam ou desistem das atividades previstas pela técnica (Hayes, Wilson, Gifford, Follette & Strosahl, 1996; Whittal & McLean, 1999), principalmente devido ao seu caráter aversivo (Banaco, 2001). Outros trabalhos apontam a freqüente substituição dos rituais que eram foco da intervenção por outros com topografia diferente (Foa & Steketee, 1977). Também há, na literatura, indicações de recidiva dos comportamentos obsessivo-compulsivos e, ainda, o aparecimento de outros comportamentos considerados indesejáveis para o indivíduo após a aplicação da técnica (Foa, 1979). Esses dados alertam para a necessidade de se pesquisar estratégias terapêuticas mais eficazes, com menos subprodutos negativos, e que garantam uma maior generalização dos resultados.

Em geral, os autores que se preocupam em investigar as especificidades da técnica (e.g. Foa, 1979, Salkovskis & Kirk, 1997), atribuem os casos de insucesso à aplicação inadequada - rápida demais, isenta de uma escala hierárquica de ansiedade detalhada, etc. - ou a variáveis próprias do cliente: falta de envolvimento nas atividades, comorbidade com depressões severas, entre outras.

Conquanto todas essas explicações pareçam plausíveis, elas merecem uma análise mais aprofundada e coerente com a perspectiva analítico-comportamental6.

Um dos aspectos que raramente é levantado como hipótese para explicar as eventuais falhas da EPR diz respeito à possível funcionalidade dos comportamentos obsessivo-compulsivos. Tem sido dada pouca atenção às possíveis contingências de reforçamento e punição que podem estar operando sobre o comportamento, resultando em seu fortalecimento e manutenção (Zamignani, 2000).

O objetivo do presente artigo é descrever elementos que têm sido apontados na literatura comportamental como importantes para a compreensão e o manejo do comportamento obsessivo-compulsivo e apresentar estratégias terapêuticas de base analítico-comportamental que têm sido desenvolvidas a partir da análise destes elementos.

 

O comportamento obsessivo-compulsivo sob a ótica analítico-comportamental

Tradicionalmente, o TOC é explicado da seguinte forma7: as obsessões são imagens, idéias ou pensamentos intrusivos e repetitivos que produzem ansiedade e desconforto para o indivíduo. As compulsões, por sua vez, são respostas repetitivas e/ou estereotipadas emitidas para prevenir ou eliminar as obsessões e/ou a ansiedade. Deste ponto de vista, as compulsões ocorrem sob controle de reforçamento negativo, à medida que eliminam as obsessões e a ansiedade.

Embora considerem a validade da explicação proposta, alguns pesquisadores e terapeutas analistas do comportamento, preocupados com o entendimento e intervenção de casos diagnosticados como TOC, têm salientado que “(...) diversas outras conseqüências além da eliminação da estimulação aversiva podem exercer controle operante e, portanto, atuar na seleção e manutenção da classe de respostas obsessivo-compulsiva” (Zamignani, 2000, p. 259). Nesse sentido, as respostas obsessivo-compulsivas podem ocorrer sob controle de reforçamento positivo e negativo, em configurações de contingências bastante complexas. Por esta razão, a atribuição da eliminação das obsessões como explicação para as compulsões seria insuficiente.

A literatura especializada tem apontado algumas variáveis ambientais que parecem relacionar-se com a instalação e manutenção de comportamentos obsessivo-compulsivos. Primeiramente, é importante verificar se as contingências responsáveis pela instalação do problema são diferentes daquelas responsáveis pela sua manutenção, o que pode exigir análises de contingências distintas (Sturmey, 1996). Embora em seu trabalho o terapeuta só tenha a possibilidade de agir sobre parte das contingências mantenedoras do problema, o conhecimento da história pode informar sobre tentativas anteriores de sua solução e sobre padrões de comportamento do cliente e suas conseqüências reforçadoras ou aversivas.

Alguns autores apontam que reforçadores sociais importantes, tais como atenção, elogios, contato afetivo, poderiam controlar a emissão de respostas obsessivo-compulsivas (Banaco, 1997; Graña & Navarro, 2000; Queiroz, Motta, Madi, Sossai & Boren, 1981; Zamignani, 2000). Tais respostas podem, em algumas circunstâncias, proporcionar um desempenho desejável para a comunidade com a qual o cliente relaciona-se, ocasionando o reforçamento de sua emissão. Uma possível situação na qual isso aconteceria é quando uma criança é elogiada por seus pais devido a seu desempenho impecável nos cadernos escolares proporcionado pelo excesso de zelo. Outro exemplo (obtido a partir da prática de um dos autores) que ilustra essa relação é o caso de uma criança, cujo ritual de lavagem é criticado pela mãe, embora em alguns momentos ela relate admiração por determinado aspecto deste mesmo comportamento: “você tem que ver como ela é higiênica... ela chega a lavar a mão com detergente!” (sic). Vale ressaltar, nesse caso, que o padrão inconsistente apresentado pela mãe gera uma contingência de reforçamento intermitente, que, sabe-se, fortalece ainda mais o comportamento (Guedes, 1997, 2001).

A emissão de rituais pode, também, ser reforçada negativamente pela retirada de eventos aversivos, tais como a demanda por tarefas. Entretanto, a médio prazo, este padrão de respostas está sujeito a punição. Ocorre que, quando a comunidade deixa de exigir do cliente o cumprimento de suas responsabilidades em função de sua “doença”, em geral considera também que este esteja incapacitado para outras atividades e pune quando a ação do cliente não corresponde a essa previsão. Sob controle destas contingências, são minimizadas as oportunidades de contato com eventuais reforçadores, tais como o contato social e o exercício de habilidades sociais importantes – o que pode agravar ainda mais o quadro apresentado pelo cliente. Semelhantemente ao exemplo descrito anteriormente, ambas as conseqüências providas pela comunidade – ora a punição, ora a retirada de exigências – ocorrem de forma inconsistente, gerando um esquema de reforçamento intermitente .

O reforçamento (positivo ou negativo) que pode contribuir para a manutenção de respostas obsessivo-compulsivas pode não ser acessível à comunidade, já que nem sempre ele é contíguo à emissão da resposta – em algumas vezes ele é liberado após um intervalo de tempo ou após uma seqüência de eventos (em esquemas de intervalo ou razão - fixos ou variáveis). Essa não-contigüidade entre o responder e o reforço pode ser “vantajosa” para o indivíduo, em alguns casos. Estando ele submetido durante a maior parte do tempo a condições desconfortáveis, fica “legitimada” a condição de “doente” vivida pelo paciente, e a não regularidade do reforçamento obtido por meio deste padrão faz com que não pareça óbvia à comunidade a relação estabelecida, o que evita a punição social. Vale lembrar que esse tipo de análise não leva necessariamente à suposição de que o paciente planeje deliberadamente as “vantagens e desvantagens” que ele obterá de sua comunidade. Trata-se de um padrão instalado ao longo de uma história comportamental complexa e extensa e assim deve ser compreendido.

Um aspecto apresentado pela literatura e que merece ênfase na análise do comportamento de um indivíduo com queixa de TOC, é o possível déficit de algumas habilidades importantes (Banaco, 1997; Munford, Hand & Liberman, 1994; Zamignani, 2000). Os transtornos afetivos e ansiosos envolvem, em geral, dificuldades interpessoais e de repertórios não sociais, tais como habilidades na resolução de problemas, no manejo de situações de estresse e/ou de frustração. Esses déficits de habilidades são, muitas vezes, decorrentes da convivência com as dificuldades trazidas pelo comportamento obsessivo-compulsivo; em alguns casos, entretanto, podemos observar que o déficit é um dos principais elementos envolvidos na gênese e manutenção do problema. É possível que a ausência dessas habilidades dificulte o acesso a determinados reforçadores e que as respostas obsessivo-compulsivas levem, a curto prazo, à obtenção destes reforçadores. Tal relação, entretanto é precária pois acarreta conseqüências prejudiciais a médio e longo prazo, tais como a perda de relacionamentos satisfatórios, a diminuição de oportunidades profissionais e a privação de reforçadores importantes, tendo como resultado o agravamento e a cronicidade do quadro.

As análises propostas acima indicam alguns elementos relevantes a serem investigados, embora não descartem a necessidade de investigação das contingências específicas em vigor para cada indivíduo, como exige a análise do comportamento (Sturmey, 1996). Tendo estas análises como referência, faz-se importante a inclusão de algumas práticas terapêuticas que tenham efeito sobre estas variáveis, além da aplicação da técnica de exposição com prevenção de respostas. As estratégias terapêuticas que serão apresentadas a seguir foram desenvolvidas ou adaptadas por profissionais que trabalham sob a orientação analítico-comportamental, na tentativa de aumentar a efetividade no manejo da queixa obsessivo-compulsiva.

 

Variações no uso da técnica de Exposição com Prevenção de Respostas (EPR)

Primeiramente, é necessário enfatizar que a técnica de EPR é comprovadamente eficaz na remissão de respostas obsessivo-compulsivas (como podemos verificar em Hohagen, Winkelmann, Rassche-Ruchle, Hand, Konig, Munchau, Hiss, Geiber-Kabisch, Kappler, Rey, Schramm, Aldenhoff & Berger, 1998; Marks, 1987; Marks, Lelliot, Basoglu, Noshirvani, Monteiro, Cohen & Kasvikis, 1988; O’Connor, Todorov, Robillard, Borgeat & Brault, 1999; Schwartz, 1998). Entretanto, a natureza da técnica e algumas especificidades de sua aplicação levam ao questionamento sobre a generalização dos seus resultados.

A adesão ao tratamento é um dos aspectos envolvidos nesse questionamento. Cabe apontar que a EPR é uma técnica aversiva (Banaco, 2001; Hayes et al, 1996; Zamignani, 2000) à medida que expõe o indivíduo justamente àquelas situações das quais ele mais se esquiva. Essa característica foi discutida por Banaco (2001): “As terapias de inspiração comportamental têm trazido como procedimentos para o enfrentamento da ansiedade várias técnicas, algumas delas trazendo em seu próprio bojo o efeito que pretendem eliminar” (p.197). Frente a eventos de caráter aversivo, há uma alta probabilidade de ocorrência de respostas de evitação. Quando esta característica está presente na terapia, a adesão ao tratamento pode ser comprometida. A terapia deve constituir-se como um ambiente no qual os efeitos da estimulação aversiva são minimizados (Skinner, 1953) e, portanto, parece lógico afirmar que essas técnicas devam ser usadas com parcimônia (Banaco, 2001).

Além do mais, procedimentos de natureza aversiva costumam ser úteis para diminuir a freqüência das respostas indesejadas, entretanto são pouco produtivos quando o objetivo é ensinar algum tipo de repertório novo ou respostas alternativas àquelas que são relacionadas ao sofrimento do cliente. Um procedimento terapêutico que minimizasse a estimulação aversiva e potencializasse as possibilidades de contato com reforçadores naturais poderia ser mais eficaz.

A utilização de reforçadores naturais – aqueles dispostos pelo ambiente com o qual o indivíduo interage - apresenta como uma das vantagens o fato de o comportamento ficar sob controle direto de conseqüências que têm maior probabilidade de seguir a emissão da resposta no futuro (Ferster, Culbertson & Boren, 1979). A noção de reforçamento natural é contraposta pelos autores à de reforçamento arbitrário (por exemplo: fornecer balas mediante o comportamento de fazer a lição de casa), que é uma conseqüência que não tem relação direta com a resposta que a antecedeu. Geralmente é o controlador (no caso, o terapeuta) quem detém os reforçadores arbitrários, diferentemente do que ocorre com os reforçadores naturais. Por esta razão, é baixa a probabilidade desse tipo de reforçador seguir a resposta em um contexto diferente daquele na qual a intervenção foi realizada, o que pode comprometer a generalização dos resultados obtidos com o procedimento. Ferster et al (1979) apontaram ainda que o contato do indivíduo com reforçadores naturais.

Com base nesse conceito, no caso da terapia envolvendo o problema obsessivo-compulsivo, uma alternativa ao terapeuta analítico-comportamental é aplicar a exposição em situações nas quais o cliente possa, além de enfrentar os eventos eliciadores de ansiedade, entrar em contato com reforçadores naturais importantes (Baumgarth, 1998), beneficiando-se não só da habituação, mas também da oportunidade de reforçamento. Por exemplo: um adolescente que goste de futebol e que apresente obsessões de contaminação, provavelmente seria mais motivado a se envolver em uma exposição usando bola em um campo de futebol - inevitavelmente sujo - do que a passar a mão na sola dos sapatos e não lavá-la depois (um comportamento sem nenhuma conseqüência prática ou reforçadora natural acessível a curto prazo), o que é sugerido em parte da literatura. Ainda, um cliente que apresente obsessões relacionadas a determinados números e que goste de jogos, como fliperama ou jogos de cartas, também se engajaria com mais facilidade em um trabalho de exposição que envolvesse essas atividades.

Uma outra forma interessante de utilizar a EPR é incluí-la, ainda que de forma pouco sistemática, em atividades que envolvam a aprendizagem de novos repertórios, tais como treino de habilidades sociais. Um filme, uma conversa em um bar, um jogo de tabuleiro em grupo ou uma partida de vôlei podem proporcionar boas oportunidades de exposição, além de ser uma chance de experimentar novas respostas na interação com o ambiente.

Para que um trabalho envolvendo exposição desta forma seja desenvolvido, é necessário que o profissional realize junto ao cliente um levantamento abrangente de potenciais reforçadores, além da lista de eventos ansiógenos. Essas informações poderiam ser coletadas preferencialmente via observação direta ou, caso não seja possível, por meio de relato verbal. Com esses dados, pode-se delinear algumas das atividades terapêuticas a serem desenvolvidas.

 

A instalação de novos repertórios sociais e o fortalecimento do repertório já existente

Uma das tarefas do terapeuta Analista do Comportamento é à investigação do repertório de base apresentado por aquele sujeito e de habilidades pouco desenvolvidas ou inexistentes. Como foi dito anteriormente, parte do problema apresentado pelo cliente pode envolver a falta de algumas habilidades sociais importantes, o que impediria o acesso a reforçadores (Banaco, 1997; Zamignani, 2000).

Há várias estratégias possíveis para o desenvolvimento de repertório social: (a) Um programa padronizado (e.g. Falcone, 1998); (b) a modelagem a partir da própria interação terapêutica (e. g. Kohlemberg e Tsai, 2001); (c) o incentivo à interação do cliente com outras pessoas, por meio de regras e/ou conselhos providos pelo terapeuta ao longo da sessão de gabinete (e. g. Banaco, 1997) e/ou ainda (d) a modelagem em ambiente natural com a participação direta do terapeuta ou de um acompanhante terapêutico como mediadores da interação do cliente com seu ambiente (e. g. Baumgarth et. Al, 1999). Banaco(1997) relatou um caso clínico no qual a análise de potenciais reforçadores sociais e, a proposta de atividades que aumentariam a probabilidade de contato com estes, proporcionaram o desenvolvimento de novas relações interpessoais, que, por sua vez, diminuíram a probabilidade de comportamentos obsessivo-compulsivos.

Uma outra forma de proporcionar a modelagem e o fortalecimento de habilidades sociais é a terapia em grupo. Neste tipo de proposta terapêutica, o cliente pode beneficiar-se da experiência de interagir com pessoas que apresentam dificuldades semelhantes às suas, além de experimentar novas respostas sociais no relacionamento com o grupo. Isto favorece a modelagem de novos repertórios em uma situação mais próxima da natural e ao mesmo tempo mais protegida (VanNoppen, Pato, Marsland & Rasmussen, 1998).

 

O atendimento em consultório combinado com o atendimento em ambiente natural

Por meio do atendimento em consultório é possível obter dados importantes da história de vida do cliente, identificando algumas das possíveis variáveis responsáveis pelo surgimento e manutenção do seu comportamento. É possível, também, buscar junto ao cliente alternativas de respostas de modo a alterar sua relação com o ambiente - o que inclui o desenvolvimento de repertório social e a disposição de estímulos sociais (potencialmente reforçadores) em momentos que possivelmente seriam reforçados pela comunidade verbal em geral. Entretanto, o consultório apresenta algumas limitações: o ambiente físico é estável e previsível; as pessoas envolvidas na relação são sempre as mesmas - terapeuta e cliente. Em outras palavras: é um ambiente com menor possibilidade de estimulação do que “a vida lá fora”. Conforme apontou Skinner (1989/1991):

Lares, escolas, locais de trabalho, hospitais e prisões são ambientes nos quais as pessoas passam longos períodos de tempo. A terapia face a face, na clínica, é diferente. Apenas uma pequena parte da vida do cliente se passa na presença do terapeuta. Apenas alguns poucos reforçadores podem ser usados, e na maioria das vezes para reforçar o comportamento social, principalmente verbal (p. 110).

Guedes (1993) lembrou que as contingências que levaram o indivíduo a se comportar de determinada forma não provêm do consultório e sim das situações naturais (família, escola, trabalho etc.). Como o objetivo da terapia comportamental é alterar a relação do indivíduo com seu ambiente, o atendimento em consultório nem sempre é suficiente para este objetivo. É necessário, às vezes, expor o cliente a situações complexas, que envolvam maior estimulação e possibilidade de contato com conseqüências mais próximas das naturais.

O trabalho em ambiente natural facilita que o profissional observe diretamente as possíveis contingências que mantêm os comportamentos-problema do cliente e disponha conseqüências imediatas ao seu responder (Baumgarth, Guerrelhas, Kovac, Mazer e Zamignani, 1999). As combinações entre os tipos de atendimento podem ser diversas, dependendo da necessidade - em alguns casos, a combinação de atendimento em consultório e em ambiente natural pode ser bastante eficaz, em outros, as sessões podem ser desenvolvidas com sucesso dentro do consultório ou ainda o trabalho pode requerer atendimento primordialmente externo.

Dadas as dificuldades previstas pelo ambiente natural, muitas vezes é necessário o envolvimento de dois ou mais profissionais no trabalho. Além disso, em algumas situações, pode ser bastante útil que o cliente esteja diante de diferentes modelos de interação, tendo em vista que a variabilidade no comportamento social é um aspecto importante do repertório a ser desenvolvido (Baumgarth et al, 1999). Levando-se em consideração algumas questões práticas e financeiras, pode ser importante o emprego de um estudante de Psicologia ou Medicina como Acompanhante Terapêutico (AT). Em um trabalho conjunto com o psicólogo e/ou o psiquiatra, o AT pode inserir-se no ambiente natural do cliente, possibilitando a intervenção direta sobre as situações sociais e, ainda, a coleta de informações úteis para a equipe de trabalho, permitindo uma intervenção de qualidade a um custo menor (Zamignani e Wielenska, 1999).

 

A relação terapêutica com o cliente obsessivo-compulsivo

Há uma vasta literatura indicando que a qualidade da relação terapêutica é um dos importantes preditores de sucesso da terapia (para revisão de literatura, ver Meyer & Vermes, 2001).

A compreensão da importância da relação terapêutica pode ser entendida à luz do que Skinner, em 1953, designou “audiência não punitiva”. De acordo com o autor, o governo, a religião, a educação e o controle econômico são agências que oferecem, freqüentemente, estimulação aversiva aos membros da sociedade. Como respostas a esses tipos de controle surgem, muitas vezes, reações emocionais de revolta, resistência, medo, ansiedade, raiva e depressão, que aumentam a probabilidade de emissão de comportamentos de fuga e esquiva, podendo levar, eventualmente, à busca pela terapia. Decorre que, se contingências aversivas levaram o indivíduo à terapia – e, portanto, a supressão dos efeitos de estimulação aversiva faz-se necessária – o terapeuta deve buscar estabelecer-se como uma audiência não-punitiva, evitando a apresentação de procedimentos que utilizem estimulação aversiva. Ao estabelecer-se como uma audiência não punitiva, o terapeuta torna-se um reforçador condicionado, podendo, dessa forma, oferecer conseqüências reforçadoras a respostas emitidas pelo cliente durante a sessão para a modelagem de repertório, além de dar condições para uma maior adesão aos procedimentos propostos.

Além da audiência não-punitiva, determinados comportamentos do terapeuta são apresentados pela literatura como importantes para a construção de uma boa relação terapêutica, tais como a empatia, a demonstração de afeição, a utilização de verbalizações que denotem entendimento, entre outros (Cordioli, 1998; Keijsers, Hoogduin & Schaap, 1994; Miranda & Miranda, 1993; Silove, Parker & Manicavasagar, 1990; Vinck, Verhaeren & Pierloot, 1998).

A terapia analítica funcional (FAP)8 , desenvolvida por Kohlenberg & Tsai (2001), tem como proposta que a própria relação terapêutica seja um instrumento para que as mudanças comportamentais ocorram. De acordo com essa perspectiva, o terapeuta – como um agente da comunidade, inserido em um contexto específico de consultório e estabelecendo-se como um reforçador condicionado – poderia servir como estímulo (discriminativo e reforçador) para a emissão de respostas clinicamente relevantes (relacionadas à problemática apresentada pelo do cliente). Conforme Kohlenberg & Tsai (2001), o terapeuta deve criar condições para evocar a ocorrência da resposta dentro da sessão terapêutica e, à medida que tais respostas ocorrem, deve oferecer conseqüências contingentemente à sua emissão, de modo a selecionar respostas desejadas e a diminuir a freqüência de respostas que levam ao sofrimento do cliente. Nessa proposta, a proximidade temporal entre o responder e a conseqüência é considerada fundamental para a modelagem de repertório, o que justifica a ênfase às conseqüências providas imediatamente pelo terapeuta na sessão. Espera-se, nesse entendimento, que os comportamentos possam ser generalizados para situações naturais à medida que o terapeuta ofereça conseqüências sociais mais próximas àquelas providas pelo ambiente do cliente.

O foco sobre a relação terapêutica leva também à consideração de casos nos quais a demanda por terapia não partiu do cliente, mas sim de familiares ou da instituição educacional. Essa condição exige uma atenção redobrada ao estabelecimento de um bom vínculo terapêutico que envolva instilação de confiança e esperança no sucesso do procedimento.

A literatura especializada apresenta algumas peculiaridades relacionadas ao atendimento de clientes com queixa obsessivo-compulsiva que devem ser consideradas para o sucesso da intervenção. Entre elas, destaca-se a necessidade do terapeuta expor claramente todos os passos de seu trabalho, de forma a estabelecer uma relação de confiança com o cliente (Cottraux, 1994). Deve-se levar em conta a necessidade de que nenhuma etapa da técnica de EPR seja aplicada sem a informação prévia ao cliente. Ainda, a exposição clara dos propósitos da terapia e de suas implicações aumenta as chances de engajamento do cliente no trabalho.

É também bastante freqüente entre os clientes que apresentam uma queixa obsessivo-compulsiva o relato de histórias de rejeição e abandono, explicadas, pelo menos em parte, por um déficit de habilidades sociais. A partir de uma interação terapêutica reforçadora, o profissional pode fornecer modelos de relacionamento social, minimizar os efeitos supressivos relativos ao contato social (Baptistussi, 2001) e modelar um novo repertório, que poderá ser mais efetivo do que aquele até então apresentado.

Além disso, Cottraux (1994) lembrou que o terapeuta, ao atender um indivíduo com o problema obsessivo-compulsivo, deve estar preparado para os comportamentos repetitivos do cliente – tais como perguntas insistentes originadas por dúvidas obsessivas. É importante que o terapeuta possa manter a firmeza, no sentido de não reforçar esse tipo de comportamento, e ao mesmo tempo evitar o estabelecimento de contingências punitivas, que agravariam o estado de ansiedade do cliente. O mesmo autor lembrou que o procedimento de extinção pode provocar agressividade, sendo necessário que o terapeuta acolha a reação agressiva e explique que ela é característica deste processo. Catania (1999), na mesma direção, apontou para o risco de alguns efeitos colaterais à utilização de um procedimento de extinção, tais como a agressividade e o aumento da variabilidade do responder. Uma alternativa a este problema, segundo este último autor, seria a liberação de reforçadores sociais independentemente da emissão dos comportamentos-problema. Entretanto, o uso desta alternativa poderia levar a uma demora na produção dos resultados desejados. Catania (1999), então, sugere uma alternativa que evitaria os efeitos indesejados da extinção e, por outro lado, aceleraria o processo de aprendizagem de respostas alternativas – o DRO (reforçamento diferencial de outros comportamentos), tal como apresentado por Ferster et. al., em 1979. Neste tipo de procedimento, ao invés de apresentar extinção pura e simples para as respostas indesejadas, o ouvinte reforça diferencialmente qualquer resposta alternativa àquela que deve diminuir de freqüência.

 

Extensão da análise e intervenção aos familiares e outras pessoas envolvidas com o cliente

Uma outra questão que merece destaque na análise deste tipo de caso diz respeito às contingências familiares. Os familiares são, na maioria dos casos, os mais afetados pelos comportamentos do cliente e aqueles com os quais o indivíduo mais interage no seu dia-a-dia. Devido à história de interação familiar, as conseqüências providas por esse ambiente têm um valor reforçador (e punidor) bastante significativo, o que torna o comportamento dos familiares um importante elemento a ser considerado na modelagem e manutenção dos comportamentos. Parece, portanto, fundamental uma análise minuciosa do papel da família sobre os comportamentos relacionados ao TOC (Banaco, 1997; Guedes, 1997, 2001).

De acordo com Guedes (1997, 2001), contingências diversas fazem com que a família ora reforce, ora puna esses comportamentos. Aos poucos, instalam-se padrões de interação nos quais os rituais são estabelecidos como elementos necessários para a obtenção de reforçadores, sejam eles positivos ou negativos.

É comum que os familiares apresentem queixas sobre as inúmeras dificuldades enfrentadas na lida com o cliente. Os membros da família relatam com freqüência que diminuíram sensivelmente a vida social, o engajamento no trabalho, o sono e a qualidade de vida por causa da convivência com os problemas decorrentes dos comportamentos obsessivo-compulsivos de um dos familiares. Por outro lado, a função exercida pelo comportamento do cliente nas relações familiares pode ser a de manter algumas condições cujas mudanças acarretariam grande sofrimento para a família. Em alguns casos, por exemplo, a atenção excessiva dispensada pela família ao seu membro “doente” pode ter a função de esquiva de um problema conjugal.

Além disso, em muitas relações familiares, nos deparamos com um ambiente repleto de estimulação aversiva, o que pode favorecer a origem e manutenção deste tipo de comportamento. Vale lembrar alguns trabalhos que apontam como resposta emocional típica frente à apresentação de estimulação aversiva ou apenas à sinalização desta, a interrupção do comportamento em curso e respostas características de ansiedade, caracterizando uma contingência de supressão condicionada (Sidman, 1995; Skinner, 1989/1991). Ainda, nessas condições, os comportamentos obsessivo-compulsivos podem ocorrer como contracontrole frente ao ambiente aversivo - a emissão deste tipo de resposta pode ser reforçada, ora negativamente, com a retirada, adiamento ou diminuição da estimulação aversiva por parte da família, ora positivamente, quando os familiares dispensam maior atenção ou outros reforçadores generalizados contingentemente à emissão de rituais.

Ademais, relações familiares cuja comunicação é freqüentemente inconsistente ou ambígua – nas quais a mesma resposta pode estar sujeita a diferentes conseqüências, mesmo quando emitida em situações muito semelhantes – estabelecem uma condição de incontrolabilidade, gerando mais respostas características de ansiedade e depressão (Seligman, 1977).

Por último, um fator que merece maior investigação é a possibilidade de que, em alguns casos, parte dos rituais tenham sido instalados via modelação. Esta hipótese levaria à necessidade de uma maior atenção à existência de comportamentos obsessivo-compulsivos entre os membros da família.

Todas estas questões remetem à necessidade de inclusão da família no tratamento, para orientação familiar ou, caso o envolvimento da família com o problema seja mais complexo, a terapia familiar. Nesse sentido, alguns dos elementos que poderiam ser incluídos são:

1) Orientação familiar sobre a caracterização, etiologia e possíveis variáveis ambientais relacionadas aos problemas do cliente e sobre princípios básicos do comportamento - por exemplo, os efeitos do reforçamento intermitente sobre as respostas obsessivo-compulsivas, a curva de extinção que provavelmente se apresentará quando os familiares interromperem a colaboração aos rituais, que inclui o possível aumento da agressividade e da freqüência e intensidade dos rituais nos momentos iniciais do processo, etc.

2) Atribuição aos familiares da tarefa de coletar dados e colaborar no tratamento. Em alguns casos, pode ser útil que o terapeuta delegue aos familiares o registro de comportamentos do cliente relevantes para o tratamento.

3) Estabelecimento de novas condições ambientais que previnam as respostas obsessivo-compulsivas e que, por outro lado, promovam respostas alternativas àquelas que vigoram até o momento. Pode ser importante que o terapeuta sugira aos familiares a utilização de DRO (reforço diferencial de outros comportamentos), de forma que a condição aversiva desencadeada pela não colaboração dos mesmos nos rituais - que acarretaria um certo sofrimento em um primeiro momento - seja amenizada pelo reforçamento de respostas incompatíveis. Essa estratégia permite que a família e o terapeuta sejam vistos pelo cliente como aliados a seu favor, mesmo quando suas atitudes implicam na retirada de alguns reforçadores.

4) Alteração do padrão de relacionamento familiar, de forma a (a) diminuir a ambigüidade nas interações; (b) desenvolver uma melhor qualidade de comunicação; (c) identificar e alterar padrões de interação que possam ser prejudiciais; (d) proporcionar condições para que os membros da família possam identificar, prever e controlar condições responsáveis pela manutenção do quadro obsessivo-compulsivo; (e) desenvolver um repertório de resolução de problemas; (f) construir relações mais reforçadoras; (g) como resultado de todos estes elementos, proporcionar maior controlabilidade nas relações.

 

Conclusão

Cavalcante (1997), ao analisar a depressão sob o ponto de vista behaviorista radical lembrou que um transtorno psiquiátrico deve ser compreendido a partir de padrões de interação do organismo com o ambiente e, ainda, de probabilidades de ação. O mesmo raciocínio deve ser aplicado a qualquer padrão comportamental, incluindo aqueles que envolvem respostas obsessivo-compulsivas.

Essas considerações remetem à necessidade de o terapeuta analisar e intervir sobre todos os aspectos da vida do indivíduo, tendo como meta não apenas a diminuição da freqüência e intensidade de respostas obsessivo-compulsivas e de outras respostas pertencentes à mesma classe. A análise e alteração de padrões comportamentais que provavelmente vêm trazendo sofrimento ao cliente e às pessoas relacionadas a ele é primordial para uma maior extensão dos resultados alcançados com a terapia e para uma real melhora na qualidade de vida.

As estratégias aqui apresentadas pretendem servir de ponto de partida para novas reflexões e pesquisas a respeito do tratamento de problemas relacionados ao comportamento obsessivo-compulsivo. Há muito que percorrer em termos de pesquisa e aplicação para se alcançar métodos eficazes e comprovados de intervenção e acreditamos que o corpo de conhecimento da análise do comportamento pode contribuir substancialmente neste sentido.

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